Specialista z okruhu Vanderbiltu hovoří o léčbě Chlamydia pneumoniae

Následující text je přepisem rozhovoru s lékařem, který dlouhá léta pozorně sleduje výzkum na Vanderbiltu a s léčbou Cpn má rozsáhlé zkušenosti. Jeho pohled a bohaté klinické zkušenosti zprostředkovávají informace pacientům i lékařům, kteří se o léčbu Cpn zajímají. Pro účely tohoto rozhovoru bude znám jako 'Dr. A.', neboť si přál zachovat anonymitu.

originál zde  

http://www.cpnhelp.org/expert_close_to_vanderbilt_work_describes_throrough_cpn_treatment

Cpn a diagnostika

JimK: Jak se to má se sérologickými testy na Cpn?

Dr. A.: Sérologické testy na Cpn jsou použitelné jedině tehdy, když potvrdí pozitivitu. Poněvadž je Cpn nitrobuněčný patogen, i PCR metoda může vyjít negativně – tedy pokud nepoužijeme přímo infikované buňky obsahující DNA patogenu. Takový je obecný problém všech testů PCR a antigenových testů. Sérologické testy jsou problematické ze dvou důvodů: prvním je fakt, že většina lidí středního věku byla infekci Cpn vystavena a prokazuje IgG titry. Pokud jste se s infekcí setkali a máte pozitivní titr, je velmi pravděpodobné, že máte persistující infekci, která může být asymptomatická. Sérologie neumí odlišit symptomatické pacienty od pacientů asymptomatických. Další komplikací je, že dokonce i pacienti s prokázanou Cpn v koronárních arteriích (ve studii provedené v Německu) vykazovali séropozitivitu jen z 35%. Nejpřesnější se zdá být test PCR reverzní transkriptázy z nositele RNA, který produkují infikované buňky. Tento test například prokázal, že 18,5% dárců krve má v mononukleárních buňkách periferního krevního oběhu nositele RNA.

JimK: Jednoduchý způsob testování nitrobuněčné fáze Cpn tedy neexistuje?

Dr. A.: Je velmi obtížné testovat nitrobuněčnou fázi, protože nám organismus neposkytuje příliš příležitostí – pokud nemáme k dispozici přímo infikované buňky. Nejspolehlivější metodou se zdá být testování nositele RNA z infikovaných buněk. Tato metoda ale není běžně dostupná.

JimK: Takže PCR je nejcitlivější metoda, jak prokázat DNA nebo RNA ze séra nebo tkání?

Dr. A.: Provádíme-li test na protilátky, fakticky zjišťujeme imunitní odpověď organismu pacienta. Použijeme-li PCR metodu, zjišťujeme přímo DNA nebo RNA testovaného organismu.

JimK: Říkáte tedy, že sérologické testy jsou užitečné, pokud prokážou pozitivitu, ale v případě negativních výsledků jsou k ničemu?

Dr.A.: Ano, tak.

JimK: V případě negativních výsledků (a při potížích) byste se rozhodl pro empirickou ATB kůru?

Dr.A.: Přesně tak.

Empirická diagnóza

JimK: Když se rozhodujete pro empirickou léčbu, existují nějaké typické symptomy, které berete v úvahu? David Wheldon zmiňuje například anamnézu opakujících se respiračních onemocnění. Existují další indikátory?

  Dr. A.: Problém spočívá v tom, že neexistují specifické příznaky, které by byly typické pro chronickou infekci Cpn. Pokud máme na základě příznaků podezření na infekci Cpn, začněme sérologií. Pokud vyjde pozitivně, víme, co je třeba léčit. Pokud pozitivní sérologický test nemáme, ale jsme i nadále přesvědčeni, že za potíže může Cpn, vyzkoušíme empirický CAP (kombinovaný antibiotický protokol). Pokud pacient vykazuje vedlejší účinky spojené s tzv. die-off efektem (následkem vymírání nakažených buněk), jak je popisuje například David Wheldon na své webové stránce, pak je velmi  dobře možné, že má Cpn. (Poznámka editora: typické příznaky vymírání buněk (endotoxemie) mohou zahrnovat horečku, zimnici, pocení, bolesti svalů, ataralgii a myalgii, zánět nosní sliznice - rýma či dočasné zhoršení neurologických symptomů. Po léčbě by symptomy měly mizet.)  

JimK: Co borelie, která při léčbě Metronidazolem vykazuje podobné vedlejší příznaky (jako Cpn)? Lze rozlišit mezi těmi dvěma pouze na základě příznaků? Napadlo mne, jestli by jedním z těchto rozlišovacích znaků nemohla být porfýrie. Napadnou Vás nějaké další?

Dr. A.: Metronidazol by neměl takové příznaky vyvolat vzhledem k tomu, že proti borelii neúčinkuje. Že zabíjí Cpn je pravděpodobné. (Poznámka editora: Toto není zcela přesná informace. Dr. A. se nezabývá léčbou boreliózy a v době rozhovoru nebyl obeznámen s účinkem Flagylu proti cystické formě borélie (viz Brorson a Brorson 2004, 1999). Někteří lékaři, kteří léčí boreliozu, aplikují WP jako primární léčbu boreliozy. Koinfekce lymské boreliózy a Cpn může způsobit nečekané komplikace.)

Doba léčby

JimK: Tak Vám řeknu, že se mi zdá, že se léčba může docela protáhnout...

Dr. A.: Léčba může trvat léta, stejně jako trvala první léčba tuberkulózy. Léčba tuberkulózy je analogií v tom, že může trvat několik měsíců až let kombinované léčby.

JimK: Zdá se, že pacienti reagují na léčbu různě, co se progrese týče – někdo postupuje rychleji, někdo pomaleji.

Dr. A.: Ano, reakce jsou velmi rozdílné, což pravděpodobně souvisí s množstvím Cpn, se stavem pacientova imunitního systému a s tím, jaké tkáně jsou napadeny.

JimK: V souvislosti s tím, jak se monocyty a makrofágy zbavují infekce, prý dochází k postupné regeneraci imunitního systému. Na základě vlastní jedenáctiměsíční zkušenosti s protokolem jsem získal dojem, že v různých obdobích jsou zasaženy různé tkáně. Také bych řekl, že na jednotlivé tkáně cílí různé činitele protokolu. Když jsem k Doxy+Azi+Tini přidal Amoxicilin, pocítil jsem masivní reakce v částech těla, se kterými jsem v té době už déle neměl vůbec potíže. Intenzita reakce mne překvapila, protože v té době jsem byl na ATB už dlouhou dobu. Další otázka se tedy týká různých kombinací ATB v jednotlivých protokolech. Mají jednotlivé typy ATB různou účinnost, nebo při volbě ATB jde spíše o praktické aspekty, jako je například jejich dostupnost?

Dr. A.: Kromě dalších faktorů, o kterých bohužel zatím mnoho nevíme, se domnívám, že existují rozdíly v průniku do tkání.

Volba antibiotik

JimK: Upřednostňujete konkrétní antibiotikum, když nasazujete léčbu?

Dr. A.: Jsem vcelku pragmatický člověk. Obecně řečeno používám nejlevnější a nejbezpečnější ATB. Obvykle začnu Doxycyklinem, sleduji pacientovy reakce a na jejich základě zvyšuji dávku na 200 mg denně v závislosti na tom, jak pacient léčbu snáší. Pak přidávám Azitromycin 250mg v Po/St/Pá, a Metronidazol 500mg, který zvyšuji na dvě dávky denně. Nakonec přidávám 300mg Rifampicinu dvakrát denně. Místo Doxycyklinu lze začít Amoxicilinem 500 mg, který postupně zvedám na dvě dávky denně.

JimK: Začínáte tak, protože je to šetrnější postup?

Dr.A.: Amoxicilin je levný, bezpečný a bývá dobře snášen. Po měsíci či dvou pak přidávám Azitromycin v pondělí, středu a pátek na dobu jednoho měsíce. Poté přidám Doxyclin a zjišťuji, jak se pacient cítí na kombinaci tří ATB. Poté přidám Metronidazol, znovu vyčkám na reakce a zhodnotím pacientův stav. Proti pulsnímu podání podle Wheldona nemám námitek. Pulsní terapie dá pacientovi čas k regeneraci z vedlejších účinků pulzu. (Dr. A. zmiňuje metodu dle Wheldonova protokolu, kdy je Metronidazol podáván pulsně každé tři týdny po dobu pěti dní.)

JimK: To zní skoro jako byste podával Metronidazol kontinuálně?

Dr.A.: Ano, to je můj obecný postup.

JimK: Zrovna Metronidazol je tedy lék, který jsem nesnášel úplně dobře.

Dr.A.: Jestli Vám přišel náročný Metronidazol, můžete se těšit na Rifampicin!

JimK: Můj lékař není zrovna nadšený z toho, že by mi měl Rifampicin předepsat. Nejsem si úplně jistý proč tomu tak je.

Dr. A.: Většina lékařů Rifampicin příliš nezná – pokud nemají zkušenosti s léčbou TBC.

JimK: Je Rifampicin povinná součást protokolu?

Dr.A: Popíši Vám přesně jeho úlohu. Při transformaci základních chlamydiových tělísek (EB) do replikační fáze (RB) vydávají EB enzym RNA-polymerásu závislou na DNA. Rifampicin umí tento enzym 'zablokovat'. EB jsou pórovitá infekční forma Cpn. Kryptická forma se léčí jinak – metabolizuje, ale nereplikuje se. (Poznámka editora: Na kryptickou formu je zaměřen Metronidazol. Náš odborník k tomu poznamenává, že EB nemetabolizují ani se nereplikují, a proto na ně neúčinkují ATB cílená na bakteriální metabolismus nebo replikaci. Účinkují na ně jen prostředky, které narušují disulfidovou mřížkovou strukturu v buněčné stěně EB.) Pokud budete mít velké množství EB, bude stále docházet k nákaze nových buněk. Zastavít je dříve než začnou je lepší než vyčkat a řešit následek.

JimK: Doxy/Azi tedy blokuje replikační formu?

Dr.A.: Ano. Připomeňme si, že se snažíme definovat kombinovanou terapii, která zasáhne každou z potenciálních forem Cpn. Amoxicilin v lidském těle metabolizuje na N-formyl penicilamin. Tato látka ničí EB (nereplikující se základní tělíska), která napadají Vaše buňky. Jakmile se EB dostanou dovnitř buněk, transformují se v replikační tělíska RB, která se rozmnožují za pomoci enzymu RNA-polymerázy. U replikačních tělísek se o narušení procesu postarají Azi a Doxy, o kryptické formy se postará Metronidazol, u základních tělísek zase Amoxicilin. V případě transformace z EB do RB účinkuje Rifampicin. Je potřeba vícero ATB, protože chlamydie má více stádií. Když tomu tak není, chlamydiový cyklus se může stále obnovovat.

JimK: Takže přidaní Rifampicinu je vlastně takové završení protokolu, jeho dotažení do co nejkompletnější podoby?

Dr.A.: Těžko říci, zda postačí Amoxicilin, nebo je třeba přidat Rifampicin. Domnívám se, že u zdravých mladých jedinců by mohl stačit. Myslím si, že Rifampicin může být ozvlášť důležitý pro ty, kteří jsou nemocní dlouho a je pravděpodobné, že mají velký náklad EB tělísek, která se poohlížejí po ubytování. Naším cílem je tato tělíska zničit (Amoxicilinem), nebo je zablokovat, když jsou ve fázi hledání, kde se usadit – a to dělá Rifampicin.

JimK: To je velmi důležitá informace, zvlášť pro ty z nás, kteří jsme nemocní dlouhodobě. Když jsem k Wheldonovu protokolu přidal Amoxicilin, cítil jsem, že dosahuji něčeho víc. Podle citelných potíží jsem poznal, že se dostavuje reakce.

Dr. A.: Vaše potíže nejspíš způsobila eradikace EB tělísek, měl jste pravděpodobně velkou EB zátěž. Mimochodem, můžete také zkusit penicilamin, ale před jeho užitím mám velký respekt. Tento lék trochu nahání strach.

JimK: To znamená, že tento lék způsobuje masivní endotoxinovou reakci?

Dr.A.: Ano, a jiné antigeny – v závislosti na imunitním systému.

JimK: Způsobuje tedy cytokinovou reakci.

Dr.A.: Ano.

JimK: Připadá Vám Tinidazol stejně účinný jako Metronidazol?

Dr.A.: Nevidím důvod, proč by neměl být. Ve Spojených státech byl ale schválen teprve nedávno, takže já s ním nemám zkušenost. A také nevím, na kolik přijde.

JimK: Zjistil jsem, že Tinidazol snáším lépe než Metronidazol. Po Metronidazolu mi bývalo dost špatně, což jsem připisoval spíš vedlejším účinkům léku samotného, než abych to považoval za příznak úhynu Cpn.

Dr.A.: Tím bych si nebyl tak jistý. Ze zkušenosti vím, že lidé bez Cpn snášejí Metronidazol bez jakýchkoli vedlejších účinků. Říkám to jako člověk, který léta nasazuje Metronidazol jako následnou léčbu zcela bez vedlejších účinků.

JimK: Takže vy byste řekl, že má nevolnost po Metronidazolu byla způsobena úhynem kryptických Cpn,
nikoliv vedlejšími účinky léku? (Poznámka editora: Což by znamenalo, že Tinidazol není v této souvislosti tolik účinný jako Metronidazol.)

Dr.A.: Existují dvě možná vysvětlení, proč snášíte Tinidazol lépe. První je, že jste během předchozích pulzů Mentronidazolu vyhubil dostatečné množství Cpn. Takové případy známe. Pacienti říkají, že Metronidazol nesnášejí, a po určitém čase jej snášet začnou. Druhá možnost je, že Metronidazol má lepší tkáňovou průchodnost než Tinidazol.

JimK: Takže tinidazol možná není až tak silný? Mohlo by být dobré časem trochu přitlačit a vystřídat jej Metronidazolem?

Dr.A.: Ano. Ale pokud jste pár týdnů na Metronidazolu a neměl jste vedlejší účinky, pravděpodobně nemáte velkou chlamydiovou zátěž.

Mozková mlha

JimK: U pacientů s Cpn je častým jevem tzv. mozková mlha. Je 'mozková mlha' spíš záležitostí centrálního nervového systému, nebo se jedná o vliv endotoxinů?

Dr.A.: Velmi pravděpodobně se jedná o společný účinek endotoxinů, porfyrinů a cytokinů. Z větší části se může jednat o porfyriny, a to z prostého důvodu. Porfyrické reakce trvají déle než cytokinové a není při nich teplota.

A zdravý jste, když... ?

JimK: Takže když snesete Metronidazol a neporazí Vás to, je to takový test 'zlatého standardu'?

Dr.A.: A Rifampicin. Rifampicin také proniká hluboko do tkání. Takže když snesete Metronidazol, vyzvu Vás k testu Rifampicinem. Když budete snášet dobře i Rifampicin, znamená to, že ve Vás zbývá jen velmi málo chlamydií. Periodicky naordinovávám svým pacientům krátké kůry Metronidazolu a Rifampicinu, abych se ujistil, že jejich organismus se zbavil Cpn.

JimK: Tomu říkám výzva. Čím více se o Cpn dovídám, tím více se uvědomuji, jak komplexní je to záležitost, o jak houževnatou bakterii se jedná a jak dlouho trvá, než se Vám podaří ji 'dostat'. A všechny ty tkáně, do kterých je potřeba proniknout...

Dr.A.: A nejde jen o tkáňový průnik... Váš organismus a Vaše vlastní buňky mají čerpací odtokové mechanismy, kterými se zbavují antibiotik. Musíte jít proti těmto přirozeným mechanismům, abyste udržel v buňkách adekvátní koncentraci. Rifampicin potlačuje funkci těchto 'čerpadel'. Aplikuji také Quercetin, což je bioflavonoid, který také účinkuje jako inhibitor této funkce.
Nicméně zabírá na jiný typ, než na který cílí Rifampicin. Sám o sobě má Quercetin také protichlamydiový účinek.

JimK: Quercetin je navíc protizánětlivý a účinkuje proti volným radikálům.

Dr.A.: Ano, ale jeho protichlamydiový účinek je možná významnější než jeho protizánětlivý aspekt.

JimK: Kolik Quercetinu dávkujete na den? Já beru tři kapsle s bromelainem.

Dr.A.: Aplikuji dvě kapsle po 500 mg spolu s vitamínem C.

Rozdíly v léčbě u různých onemocnění

JimK: Přistupujete k léčbě rozdílně spíše na základě diagnóz a průběhu onemocnění, nebo individuálně, podle konkrétního pacienta?

Dr.A.: Je složité tohle specifikovat. Zjednodušeně bych řekl, že čím déle a čím více je pacient postižen, tím složitější bude terapie. Čím je pacient starší, tím větší je pravděpodobnost, že se chlamydiová zátěž budovala delší dobu bez jeho vědomí. Působení infekce Cpn a stárnoucí imunitní systémem mohou znamenat sníženou snášenlivost léčby. Na druhou stranu znám mladého pacienta, v jehož rodině byla velmi silná anamnéza choroby srdeční. Jeho lékař z toho důvodu nasadil léčbu. Pacient měl velmi málo reakcí. Bylo mu po třicítce.

JimK: Ale nějaké reakce měl, podle čehož jste poznali, že měl nějakou chlamydiovou zátěž?

Dr.A.: Ano.

JimK: V mé rodině se vyskytlo kardiologické onemocnění a Alzheimer. Jeden z mých sourozenců trpí fibromyalgií. Takže by mohla existovat geneticky podmíněná náchylnost k Cpn.

Dr.A.: AOE4 pravděpodobně hraje roli v chorobách srdce, Alzheimerově nemoci a roztroušené skleróze. Pozoroval jsem, že problémy s krátkodobou pamětí, které doprovázejí 'mozkovou mlhu' mohou vymizet, když se pacient zbaví chlamydie – dokonce i u pacientů nad padesát let.

Porfyrie

JimK: Co se porfyrinů týče: považujete testy na porfyrii za smysluplné, nebo porfyrii prostě předpokládáte a při léčbě chlamydií automaticky léčíte i porfyrii?

Dr.A.: S tím je trochu potíž. Pokud máme detekovat porfyriny rozpustné v tucích, je třeba získat co možná nejkvalitnější vstupní data. To mimo jiné obnáší denní vzorek stolice, který musíte mrazit, atakdále, atakdále. K detekci porfyrinů rozpustných ve vodě zase potřebujete čtyřiadvacetihodinový vzorek moči... Existuje ale i test porfyrinů 'pro chudé'. Zdá se, že přítomnost porfyrinů provází zvýšená hladina hemoglobinu – tedy od vyšší střední hodnoty u většiny CBC.

JimK: Když jsem s léčbou začínal, měl jsem nedostatek železa. To lze vysvětlit spotřebou železa při metabolismu chlamydií. Pokud jako indikátor porfyrie použijeme hladinu hemoglobinu, nemůže nám to zkomplikovat situaci?

Dr.A.: Zpočátku by byl zvýšený hemoglobin 'maskován' nízkou hladinou železa. V momentě, kdy budete mít normální hladinu železa, už nebude krýt zvýšený hemoglobin. Obecně platí, že zvýšený hemoglobin a zvýšený hematokrit jsou spolehlivými ukazateli porfyrie. Tím se rozumí střední vyšší hodnoty a více.

JimK: Je nezvyk mluvit s lékařem, který považuje za náplň své profese vysvětlit, co se odehrává v organismu pacienta, a ne jej jen zařadit do jedné ze 'zajetých' diagnostických škatulek. Hovořil jsem s Davidem Wheldonem a David mi řekl: 'Ano, rozumím. Kdybych poslouchal tyto lékaře, byl bych vdovcem.' To mluví za vše. Děkuji Vám za Váš čas a za informace, které jste velkoryse poskytl.

Dr.A.: Rádo se stalo.

(díky za překlad ida_ida)

Powered by Drupal - Modified by Danger4k