Sekundární porfyrie

Originál: http://www.cpnhelp.org/secondaryporphyria (CPn induced secondary porphyria)

Sekundárna porfýria: čo by ste mali vedieť pred začatím CAP

[pozn.mmichal: chlamýdiová porfýria je veľmi závažná komplikácia, vznikajúca dôsledkom chlamýdiovej infekcie niektorých špecifických orgánov (napr. pečene, kostnej drene, možno tiež pokožky). Pri chlamýdiových infekciách býva sekundárna porfýria veľmi častá a jej výskyt nie je vhodné podceňovať. Prejavy môžu byť značne nepríjemné - od stavov silnej mozgovej hmly, cez depresie, úzkosti až po bezdôvodné výbuchy zlosti - a treba počítať, že tieto prejavy sa počas liečby ešte zosilnia. Preto je dôležité porozumieť prejavom sekundárnej porfýrie a postupom na miernenie jej reakcií - ideálne ešte pred začiatkom samotnej liečby]
 

Chlamýdiou vyvolaná sekundárna porfýria

Liečba chlamýdiovej infekcie môže zhoršiť predtým existujúcu genetickú porfýriu alebo oveľa pravdepodobnejšie vyvolať druhotnú (sekundárnu) akútnu porfýriu, a to jednak zvýšením aktivity vnútrobunkových chlamýdií a tiež zabitím infikovaných buniek, ktoré sú naplnené vysokými množstvami porfyrínov. To, čo býva niekedy chybne označované ako „herx“ reakcia na liečbu, je v skutočnosti akútna porfyrická reakcia a nie reakcia na bakteriálny endotoxín, ku ktorému sa viaže pravá herxheimerova reakcia.

Čo je sekundárna porfýria?

Porfýrie sú choroby, u ktorých zlyháva proces tvorby hemu (hem= nebílkovinná složka hemoglobinu). Porfýrie môžu byť buď genetického pôvodu alebo sekundárne (druhotné) v dôsledku iného chorobného procesu. To, čo je tak významné na dôkladnosti, s ktorou Dr. Charles Straton a jeho kolegovia študovali chlamýdiové ochorenie, je ich objav, že CPn narušuje proces tvorby hemu a že u mnohých pacientov s chronickou CPn infekciou zároveň vzniká pridružená sekundárna porfýria a že táto sa ešte ďalej zhorší počas liečby. Keď budete vedieť o porfýrii viac, môže vám to pomôcť rozlíšiť „odumieracie efekty“ od vašich chronických symptómov, ktoré môžu byť spôsobené medziproduktami hemu – a tiež ako tieto stavy liečiť.

Hem je Fe2+ komplex. Závisí na ňom množstvo dôležitých bunkových funcií a biosyntéza hemu prebieha vo všetkých ľudských bunkách. Toxické zlúčeniny nazývané porfyrínogeny sa tvoria v jednej prechodovej fáze biosyntézy hemu, ale za normálnych okolností sú rýchlo transformované na hem, ktorý nie je jedovatý.

Porfýrie sú dôsledkami akéhokoľvek narušenia pri tvorbe porfyrínogenov alebo ich transformácii na hem. Chlamýdie tento krok narušujú. Porfyríny sa potom hromadia v bunke a neskôr v medzibunkovom prostredí. Záverečné kroky biosyntézy hemu vovnútri mitochondriálneho matrixu sú zablokované. Spotrebovávanie energie hostiteľskej bunky vnútrobunkovou chlamýdiovou infekciou takto spôsobuje ďalšie s energiou súvisiace komplikácie.

Veľmi zjednodušene, syntéza hemu by mala vyzerať takto:

Predchodcovia hemu >> porfyrínogeny >> transformácia na hem >> zvýšený bunkový transport vrátane ATP produkcie.

(Blíže o tvorbě Hemoglobinu a o porfyrinech)

Namiesto toho chlamýdie tento bežný proces narušujú a stane sa nasledovné:

Predchodcovia hemu >> porfyrínogeny >> narušenie transformačného procesu hemu >> vytvorenie nestabilných predchodcov hemu a porfyrínov vnútri a mimo bunky >> poškodenie voľnými radikálmi a zníženie ATP produkcie (energie).

Symptómy porfýrie

Porfýria môže ovplyvniť nervový systém alebo pokožku.

Keď porfýria zasiahne nervový systém, môže spôsobiť:

- bolesti na prsiach
- pocit nedostatku dychu
- bolesti brucha
- nevoľnosť (nausea)
- svalové kŕče
- slabosť
- halucinácie
- depresiu
- pocity úzkosti (anxiety)
- paranoiu
- záchvaty

Keď porfýria zasiahne pokožku, môže spôsobiť:

- pľuzgiere
- svrbenie
- opuchy (oteky)
- citlivosť na slnko (ktorá tiež môže byť spôsobená niektorými antibiotikami)
- purpurovo-červeno sfarbený moč

Strattonov protokol doporučuje ešte pred liečbou urobiť testy na porfyríny a naštartovať výživové a iné opatrenia ešte pred začiatkom liečby CPn, aby sa dalo sekundárnej porfýrii predísť alebo obmedziť jej rozsah.

„U systémových/chronických chlamýdiových infekcii bolo pozorované, že mávajú pridruženú sekundárnu porfýriu. Porfyríny, ku ktorým patria vodou rozpustné porfyríny (napr. delta-aminolevulinická kyselina a porfyrobilinogén) a v tukoch rozpustné porfyríny (napr. coproporfyrín III a protoporfyrín) môžu spôsobiť klinické prejavy porfýrie. Prítomnosť takýchto porfyrínov u pacienta s chronickou/systémovou chlamydiálnou infekciou môže byť potvrdená pred a počas terapie vhodným porfyrínovým testom, ako napr. zbieranie 24-hodinovej vzorky moču a 24-hodinovej vzorky stolice na porfyríny.“ (cit. Stratton & Mitchell’s THERAPY OF CHRONIC CHLAMYDIAL INFECTIONS INCLUDING THEIR ASSOCIATED PORPHYRIA AND VITAMIN B12 DEFICIENCY: SEVENTH VERSION)

Ďalšie dva užitočné indikátory porfýrie, ktoré nepotrebujú náročnú 24 hodinovú zbierku výlučkov je meranie nedostatku vitamínu B12, a to buď priamo a tiež z krvných elementov, ktoré sú ovplyvnené vitamínom B12, ako je hladina methyl malonátu v sére a hladina homocysteínu. Avšak Dr. Stratton poznamenáva:

Úrovne homocysteínu sú zvýšené pri nedostatku B12 a nedostatku folátu (anionová forma kyseliny listovej, soľ kyseliny listové), ale môžu byť znížené folátom samotným. Na druhej strane, hladina methyl malonátového séra je zvýšená pri nedostatku B12 a nie je ovplyvnená folátmi. Z tohto dôvodu je hladina methyl malonátu v sére najlepším indikátorom nedostatku vitamínu B12.

Ďalší indikátor podľa Dr.Strattona je vysoký hemoglobín a vysoký hematokrit.

Pre tých už vo fáze liečenia, aby mali hrubú predstavu, či ich liečba zaplavuje porfyrínmi, Dr.Stratton spomína tento „Test chudobného“ (Poor Man's Test) na sekundárnu porfýriu.

Porfyrínový „Test chudobného“ podľa Dr. Strattona:

Ak si ľudia všimnú tmavý moč po užití metronidazolu, nech dajú svoj moč do priehľadnej sklenenej nádoby a nechajú ho vonku na slnku niekoľko hodín. Ak jeho farba stmavne (medeno-ružová farba), je to kvôli porfýrii. Toto je „porfyrínový test chudobného“.

Pretože sekundárna porfýria je tak častá pri CPn infekciách, Dr.Stratton doporučuje jej liečbu viac-menej ako samozrejmosť ešte pred začatím CAP a pokračovanie jej liečby počas celého liečbného procesu. To zahŕňa nasledovné:

 


Úryvok textu z: Terapia chronických chlamýdiových infekcií a ich pridruženej porfýrie a nedostatoku vitamínu B12, siedma verzia. (THERAPY OF CHRONIC CHLAMYDIAL INFECTIONS INCLUDING THEIR ASSOCIATED PORPHYRIA AND VITAMIN B12 DEFICIENCY: SEVENTH VERSION. Charles W. Stratton, MD William M. Mitchell, MD PhD Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee 37232)

DÔLEŽITÉ UPOZORNENIE: Momentálne sa na Vanderbiltskej univerzite pripravujú protokoly pre príslušné klinické štúdie terapie množstva rôznych foriem chronických chlamýdiových infekcií. Predbežné odporúčania pre chlamýdiovú terapiu, ktoré sú obsiahnuté v tomto doumente boli zozbierané z prvotných liečieb zo súcitných dôvodov a nemusia zodpovedať finálnej liečbe. Použitie týchto odporúčaní je určené pre súcitovú terapiu pacientov, u ktorých je podozrenie, že majú systémovú/chronickú chlamydiálnu infekciu.

Vzdelávanie pacienta začína vysvetlením klinického významu výsledkov testov a možnosti pridružených efektov, ako je napríklad porfýria a nedostatky vitamínu B12. Dodatočné laboratórne testy môžu byť užitočné pri určení rozsahu chlamýdiovej infekcie a pridružených metabolických/vitamínových porúch.

Úvodný odber krvi by mal zahŕňať tieto testy:

1) krvný obraz (CBC, t.j. Complete Blood Count, viď poznámka pod textom)
2) pečeňové (jaterní) testy
3) rozbor kyseliny močovej
4) rozbor železa

Ďalšie užitočné testy zahŕňajú:

- ALA dehydratázu červených krviniek (red blood cell ALA dehydratase ) [1]
- PBG deaminázu červených krviniek (red blood cell PBG deaminase) [2]
- hladina vitamínu B-12
- hladina homocysteinu v sére (serum homocysteine level)
- hladina methylmalonatu v sére (serum methymalonate level)
24hodinový moč a stolica môže byť zbieraná na porfyríny.

( ALA-dehydratáza (zkr. ALAD) – dehydratáza delta-aminolevulové kyseliny (též porfobilinogensyntáza), druhý enzym syntézy porfyrinů, katalyzuje přeměnu delta-aminolevulové kyseliny na porfobilinogen.) (PBG – zkr. porfobilinogen PBGD – zkr. porfobilinogendeamináza)

Krok 2: Následne je pacient zaradený do antiporfyrického režimu a terapie vitamínom B12. Toto pokračuje počas celej antimikrobiálnej liečby a je jej dôležitou súčasťou, keďže minimalizuje poškodenie buniek a napomáha bunkovej obnove.

Krok 3: Po naštartovaní antiporfyrického režimu sa začína podávať prvý antimikrobiálny prostriedok.

I. TERAPEUTICKÝ REŽIM PRE SEKUNDÁRNU PORFÝRIU.

U systémových/chronických chlamýdiových infekcií bolo pozorované, že mávajú pridruženú sekundárnu porfýriu. Porfyríny, ku ktorým patria vodou rozpustné porfyríny (napr. delta-aminolevulinická kyselina a porfyrobilinogén) a v tukoch rozpustné porfyríny (napr. coproporfyrín III a protoporfyrín) môžu spôsobiť klinické prejavy porfýrie. Prítomnosť takýchto porfyrínov u pacienta s chronickou/systémovou chlamydiálnou infekciou môže byť potvrdená pred a počas terapie vhodným porfyrínovým testom, ako napr. zbieranie 24-hodinovej vzorky moču a 24-hodinovej vzorky stolice na porfyríny. Je odporúčané, aby terapeutický režim proti porfýrii bol zavedený súbežne s používaním antimikrobiálnych liekov. Tento terapeutický režim je určený na kontrolu chlamýdiám pridruženej sekundárnej porfýrie, ktorá môže byť prítomná pred antimikrobiálnou terapiou a/alebo môže byť vyvolaná alebo zosilnená počas antimikrobiálnej liečby chlamýdiových infekcií. Táto „porfyrická reakcia“ na antimikrobiálnu liečbu by mala byť rozpoznaná ako taká a odlíšená od očakávanej cytokínovo-riadenej imunitnej odozvy. Na liečbu porfýrie sa použijú špecifické opatrenia odvodené z publikovanej lekárskej literatúry o porfýrii, ktoré zahŕňajú nasledovné:

1. Vysoko karbohydrátová (uhlovodanová) strava. Približne 70% denného kalorického príjmu by malo byť vo forme zložitých karbohydrátov, aké sa nachádzajú v chlebe, zemiakoch, ryži a cestovinách. Zostávajúcich 30% kalórií by malo byť z proteínov a tukov, ideálne vo forme bielych rýb alebo kureniec.

2. Vysoký príjem tekutín. Pite veľké množstvo tekutín vo forme vody (napr. sýtené minerálky [bicarbonated water] alebo „nápoje pre športovcov“ (voda s glukózou a soľou)). To pomôže vyplaviť vodou rozpustné porfyríny. Navyše dehydratácia koncentruje porfyríny a zhoršuje symptómy. Farba moču by mala byť vždy takmer číra a nie tmavo žltá.

3. Vyhýbajte sa červenému mäsu. Červené mäso, vrátane hovädzeho a tmavej morky (krůta), ako aj tuniaku a lososa obsahuje tryptofán a je treba sa mu čo najviac vyhýbať.

4. Vyhýbajte sa mliečnym produktom. Mliečne produkty obsahujú laktózu a laktoferín, obom sa treba čo najviac vyhýbať.

5. Glukóza, sacharóza a fruktóza. Glukóza je dôležitým zdrojom bunkovej energie: bunková energia je totiž spotrebovávaná chlamýdiovou infekciou. Zvýšenie dostupnosti glukózy poskytne optimálne podmienky pre bunky, aby produkovali energiu. Avšak sacharóza nie je ten najlepší spôsob, ako zvýšiť dostupnosť glukózy. Sacharóza je zmes glukózy a fruktózy. Fruktóza je cukor nachádzajúci sa v ovocí. Vysoké hladiny fruktózy fungujú ako signál pre pečeň ukladať glykogén, a preto nadbytok fruktózy môže dočasne znížiť dostupnosť glukózy na bunkovej úrovni. Fruktóze by sa malo čo najviac vyhýbať. Namiesto toho môžu byť používané „nápoje pre športovcov“ obsahujúce glukózu (ako aj dôležité katióny/anióny). Taktiež môžu byť užívané glukózové tabletky.

6. Vyhýbajte sa alkoholu. Alkohol je dobre známy faktor zhoršujúci porfýriu a malo by sa mu čo najviac vyhýbať.

Vitamíny/Antioxidanty/Výživové doplnky

7. B-Komplex Vitamíny. Glukóza je potrebná pre hostiteľské bunky, ktoré sú napadnuté chlamýdiami. Dostupnosť glukózy hostiteľovi je zabezpečená braním B-komplex vitamínov.

Tieto zahŕňajú:

- kyselinu listovú (400 mcg 2x denne),
- vitamín B-1 (thiamin 10 mg 2x denne),
- vitamín B-2 (riboflavin 10 mg 2x denne),
- vitamín B-5 (pantoten 100mg 2x denne),
- vitamín B-6 (pyridoxin 100 mg 2x denne alebo pyridoxal-5 phosphate 25 mg 2x denne) a
- vitamín B-12 (5000 mcg podjazykovo 3 až 6 krát denne).

8. Antioxidanty. Antioxidanty a príbuzné prostriedky by mali byť brané dva razy denne. Tieto by mali zahŕňať:

- vitamín C (1 gram 2x denne)
- vitamín E (400 jednotiek 2x denne)
- L-karnitín (500 mg 2x denne)
- ubichinon (koenzým Q10; 30 mg 2x denne)
- biotin (5 mg 2x denne) a
- kyselinu alfa-lipoovú (400 mg 2x denne).
- bioflavonidy (tiež nazývané proanthocyanidiny, z ktorých dva príklady sú pygnoginol a quercetin) sú veľmi efektívne antioxidanty.
- selen (selenium) (100 mcg 2x denne) by mal byť braný spolu s vitamínom E.
- L-Glutamín (2-4 gramy 2x denne),
- quercetín (400-500 mg 2x denne),
- glukosamín (750 - 1000 mg 2 alebo 3 razy denne) a
- chondroitin sulfát (250 – 500 mg 2x denne) by mal byť tiež zahrnutý.

Antiporfyrické lieky

9. Benzodiazapínové lieky. Užívanie špecifických benzodiazapínových liekov závisí od symptómov. Napríklad ak sú problémom záchvaty paniky, môže sa užívať Xanax (0.5 mg tri až štyri razy denne). Ak je problémom nespavosť, môže sa užívať Restoril (30 mg na noc). (pozn.korektora: Xanax tu je, ale Restoril se tu nezná, není registrován.)

10. Hydroxychlorochin. Hydroxychlorochin (100-200 mg 1 alebo 2 razy denne) je často používaný na liečenie porfýrie. Pre pacientov so symptómami porfýrie môže byť vyskúšaná 100 mg dávka hydroxychloroquinu. Ak táto skúšobná dávka spôsobí úľavu od symptómov, môže sa v užívaní hydroxychloroquinu pokračovať. Dávka hydroxychloroquinu musí byť prispôsobená pre každého pacienta osobitne. To sa robí pomalým zvyšovaním dávky, začínajúc s 100 mg každý druhý deň a potom pomaly zvyšovať až na maximálnu dávku nie viac než 200 mg dva razy denne. Väčšina pacientov sa cíti dobre pri 100 mg raz denne. Vyšetrenie zraku/očí by sa malo robiť pravidelne ako je v odporúčaniach výrobcu (viď príbalový leták) (pozn. korektora:Hydroxychloroquine, v ČR registrovaný ako PLAQUENIL) (pozn.korektora: viď tiež poznámku k Hydroxylchlorochinu za textom)

Rôzne

11. Aktivované uhlie (Activated Charcoal). Aktivované uhlie absorbuje porfyríny rozpustné v tukoch. Liečba aktívnym uhlím, ktoré samotné nie je absorbované, viaže tieto porfyríny v tráviacom trakte a bráni tak ich opätovnému absorbovaniu v tenkom čreve. Začnite s 2 gramami (osem 250 mg kapsúl) aktívneho uhlia braných tri krát denne na prázdny žalúdok (napr. 2 hodiny po a 2 hodiny pred jedlom). Postupne zvyšujte až na 4 gramy tri razy denne. Bezpečne možno užívať oveľa viac aktívneho uhlia; až 20 gramov šesť krát denne po dobu 9 mesiacov bolo užívaných bez nepriaznivých vedľajších efektov. Je dôležité, aby toto aktívne uhlie bolo brané na úplne prázdny žalúdok bez akéhokoľvek jedla, vitamínov alebo liekov braných v rozpätí 2 hodiny pred a 2 hodiny po užití uhlia, keďže uhlie by absorbovalo jedlo, vitamíny alebo lieky rovnako ako porfyríny. Aktívne uhlie možno dostať na „puritanspride.com“.

II. TERAPEUTICKÝ REŽIM PRI NEDOSTATKU VITAMÍNU B12.

Mnoho pacientov s systémovou/chronickou chlamýdiovou infektciou má zrejme ľahký a nerozpoznaný nedostatok vitamínu B12 na bunkovej úrovni. Tento funkčný nedostatok B12 môže byť u konkrétneho pacienta preukázaný jednak zistením úrovne vitamínu B12 (obvykle normálna alebo znížená) a tiež z úrovní séra homocysteínu a methylmalonátu (jeden alebo oba tieto metabolity budú zvýšené). Tento nedostatok B12 môže byť napravený terapiou vysokými dávkami vitamínu B12 nasledovne:

1. Liečba vitamínom B12 pred začiatkom liečby chlamýdií. Dospelí majú normálne približne 3000 mcg vitamínu B12 v telesných zásobách, väčšinou v pečeni. Počiatočná liečba vitamínom B12 pred chlamýdiovou liečbou zahŕňa nahradenie akéhokoľvek deficitu vitamínu B12 v telesných zásobách. Preto počas prvých dní antiporfyrínovej liečby je podaných 6000 mcg parentálneho ( intramuskulárne /do svalu/ alebo subkutánne /pod kožu/) vitamínu B12. Počas nasledujúcich 3 týždňov je podávaných 6000 mcg parentálneho vitamínu B12 raz za týždeň.

2. Liečba vitamínom B12 počas liečby chlamýdií. Antimikrobiálna chlamýdiová liečba je spojená so zvýšenou potrebou vitamínu B12. Preto je podávaných 6000 mcg parentálneho vitamínu B12 (3,000 mcg do každého predného stehna) raz za týždeň po dobu, kým paciet dostáva antimikrobiálnu liečbu proti chronickej chlamýdiovej infekcii. To je doplnok k 5000 mcg podjazykového vitamínu B12, braného 3 krát denne.

3. Liečba vitamínom B12 po ukončení liečby chlamýdií. Následne po dokončení antimikrobiálnej liečby chlamýdiovej infekcie by mal byť znovu prekontrolovaný vitamín B12 a hladiny séra homocystenínu/methylmalonatu. Ak methylmalonátová úroveň zostáva zvýšená, naznačuje to pretrvávajúci nedostatok vitamínu B12. Malo by sa pokračovať v orálnom podávaní 5000 mcg podjazykového cobalamínu tri krát denne. Po niekoľkých mesiacoch môže byť podaných 6000 mcg parentálneho vitamínu B12 ako terapeutická skúška. Ak sa energia pacienta parenterálnou dávkou nezvýši, pravdepodobne je vhodné pokračovanie liečby podjazykovým vitamínom B12. Periodické skúšky parentálne podávaného vitamínu B12 môžu byť použité na vyhodnotenie podjazykovej terapie.

Po dlhé roky vitamín B12 „chátral“ len ako vitamín na liečbu anémie. Prakticky žiaden výskum nebol urobený o tom, čo by tento vitamín mohol urobiť pre ne-anemických ľudí. Ukazuje sa, že môže urobiť mnoho. Nové štúdie ukazujú, že správne množstvo B12 môže chrániť pred demenciou, posilniť imunitný systém, udržiavať nervy, regenerovať bunky a mnohé ďalšie. B12 vzbudil pozornosť, pretože znižuje homocysteín a chráni pred atherosklerózou. Je tiež životne dôležitý pre udržiavanie metylačných reakcií (methylation reactions), ktoré opravujú DNA a predchádzajú rakovine. Jedna z rozhodujúcich oblastí pôsobenia B12 je mozog. Nie je prekvapujúce, že u ľudí s nedostatkom B12 sa vytvárajú mentálne poruchy. Vitamín je kriticky dôležitý pre syntézu alebo využívanie dôležitých neuro-faktorov, zahŕňajúcich monoamíny, melatonin a serotin. Navyše B12 je absolútne dôležitý pre funkciu a údržbu nervov samotných. B12 prispieva k mozgovým funkciám znižovaním homocysteínu. Homocysteín je toxický vedľajší produkt methionínového metabolizmu, ktorý môže poškodiť neuróny. Čo je dôležité, homocysteín narušuje metylačné reakcie kriticky dôležité pre činnosť mozgu. Štúdie ukazujú, že ľudia so zvýšeným homocysteínom nemôžu myslieť.


Poznámky prekladateľov:

CBC test (complete blood count) - krevní test zahrnující rozbor bílých + červených krvinek a destiček: WBC (leukocyty), WBC diferenciál (neutrofily, lymfocyty, monocyty, eosinofily, basofily), RBC (erytrocyty), hemoglobin, hematokrit, PLT (trombocyty), MPV (střední objem trombocytů), MCV (objem erytrocytů), MCH (obsah hemoglobinu v erytrocytech), MCHC (hemoglobinová koncentrace), RDW (distribuce erytrocytů).

Hydroxychlorochin. Je zajímavé, že je to jako „Antiporfyrické léky ", ale v letáku se uvádí:
SU: Před zahájením dlouhodobého podávání je nutné pečlivé vyšetření zraku (ostrost, zorné pole, barevné vidění), které je nutno opakovat 1 krát ročně. Opatrnost je nutná u pacientů s gastrointestinálními a neurologickými poruchami a poruchami hematopoetického systému, dále u jedinců citlivých na chinin a jedinců s deficitem glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy, s porfyrií nebo psoriázou.

(díky za překlad Majce a Mmichalovi ve spolupráci s Janem)

 

Powered by Drupal - Modified by Danger4k