Mycoplasma pneumoniae

 
 

Infekčné agens: Mycoplasma pneumoniae 

Synonymá a najpoužívanejšie výrazy: PPLO, pleuropneumonia like organism, organizmy spôsobujúce pleuropneumóniu, mykoplazmová pneumónia, PAP, primárna atypická pneumónia 

História:  Infekčnú etiológiu pleuropneumónií dobytka predvídal už L. Pasteur a v r. 1898 ju bezpečne dokázali jeho žiaci Nocard a Roux izoláciou mikroorganizmu z hovädzích vzoriek pleuropneumónie. Bola to prvá izolovaná mykoplazma, dnes nazývaná Mycoplasma mycoides, patogénna pre zvieratá. Od tých čias  boli podobné agens izolované prakticky u všetkých druhov zvierat, aj u človeka. V popredí záujmu zostalo stále agens, ktoré vyvolalo pleuropneumónie u dobytka a ostatné izoláty boli označené ako PPLO. Prvé izolácie od človeka ( 30-te roky ) vykultivovali z urogenitálneho systému, neskôr z dutiny ústnej, synoviálnej tekutiny, krvi, kostnej drene a dýchacích ciest. Patogenita však stále zostávala neobjasnená. Až v r. 1944 sa Eatonovi a spol. podarila izolácia zo spúta chorých na atypickú pneumóniu v kuracích zárodkoch. Toto Eatonovo agens sa dlho považovalo za vírus, pretože prechádzalo bakteriálnymi filtrami. Koncom druhej svetovej vojny sa američanom na dobrovoľníkoch podaril prenos filtrátom sekrétu, čo potvrdzovalo domnienku, že ide o vírus. Proti tomu svedčila však dokázaná citlivosť na ATB tetracyklínovej rady. V r. 1957 Liu a spol. vypracovali metódu sérologického dôkazu a v r. 1961 Hayflick izoloval prvýkrát patogéna na pevnom agare.  Splnili sa tzv. Kochove postuláty na určenie patogéna, t.j. prítomnosť baktérie pri ochorení, izolácia v čistej kultúre, prenos a vyvolanie príslušného ochorenia a izolácia z dobrovoľníkov. Eatonovo agens bolo v r. 1963 na základe biologických a kultivačných vlastností zatriedené do rodu Mycoplasma a pomenované M. pneumoniae, čo platí dodnes. 

Taxonómia: Mycoplasma pneumoniae je členom triedy Mollicutes, ktorá je jedinou triedou v oddieli Tenericutes ( baktérie bez bunkovej steny ) ktorá je na rovnakej taxonomickej úrovni ako grampozitívne eubaktérie, gramnegatívne eubaktérie a archaebaktérie ( zložené zo štyroch oddielov ríše Procaryotae ).

Názov "mykoplasma" je odvodený od gréckych slov mykes - huba a plasma - niečo formované.

V súčasnosti je do rodu Mycoplasma zaradených 92 organizmov a do rodu Ureaplasma 5 organizmov. Patria sem dôležité patogény pre zvieratá, rastliny a hmyz. 14 členov tejto skupiny bolo izolovaných od ľudí. 

Fylogenéza: Súčasné vysvetlenia evolúcie mykoplaziem uznávajú " degeneratívnu evolúciu " z baktérií s bunkovou stenou a to od gramopozitívnej vetvy eubaktérií. Pre ich evolúciu bola potrebná značná redukcia ich genómu, vrátane straty funkcií, ktoré sú potrebné pre syntézu a udržiavanie bakteriálnej bunkovej steny. Fylogenetické údaje zaraďujú mykoplazmy ako monofyletický zhluk medzi grampozitívne baktérie ktoré zahŕňajú druhy Clostridium, Lactobacillus, Bacillus a Streptococcus (Maniloff, 1992) 

Genóm: Mykoplazmy majú genómy o veľkosti od 600 Kb do 2300 Kb a kódujúcu kapacitu pre približne 700 proteínov. Najmenší genóm mykoplazmy o veľkosti asi 600 Kb môže byť minimálnou genetickou informáciou pre živý organizmus. (Maniloff, 1992). M. pneumoniae má genóm 800 Kb, ktorý bol zmapovaný výskumníkmi v Nemecku, v laboratóriu Richarda Hermanna.

Uplná sekvencia genómu M. pneumoniae (Himmelreich et al., 1996) ukázala, že je to cirkulárna dvojitá DNA s 816,394 bp. Bolo identifikovaných všetkých 677 otvorených čítacích rámcov (ORF) a 39 génov kódujúcich rôzne RNA. Len 67 (alebo 9,9% z celku) ORF nemá významnú podobnosť k sekvenciám v databázach. predpokladané kódujúce oblasti, ktoré môžeme porovnať s Escherichia coli ( má asi 3x väčší genóm ako M.p.) a Bacillus subtilis, sú viac podobné k sekvenciám B. subtilis, čo podporuje vývojovú príbuznosť medzi mykoplazmami a vetvou pozitívnych eubaktérií Lactobacillus-Clostridium.

M. pneumoniae vo svojom vývoji na parazitickú baktériu stratila biosyntetické cesty, ktoré už nepotrebovala a udržala si transportné proteíny potrebné pre získavanie esenciálnych stavebných látok od hostiteľa pre syntézu makromolekúl. Hlavnou príčinou redukcie veľkosti genómu je: (1) strata niekoľkých anabolických ciest a to pre syntézu aminokyselín, purínov a pyrimidínov a mastných kyselín, (2) chýbanie schopnosti tvoriť bunkovú stenu, (3) redukcia množstva proteínov, ktoré sa zúčastňujú na replikácii, oprave a rekombinácii DNA, bunkového delenia a sekrécii proteínov.

Kódujúce oblasti M. pneumoniae majú dĺžku 724,174 bp, alebo 88,7% z genómu. Priemerná veľkosť génu je 1011 bp. Je podobná veľkosti a hustote génov v menšom genóme   M. genitalium aj vo viac, než 2x väčšom genóme H. influenza.

Na rozdiel od baktérií, ktoré používajú UGA ako univerzálny stop kodón, M. pneumoniae rozpoznáva UGA pre tryptofán, rovnako ako mitochondrie. 

Štruktúra a charakteristika: Mykoplazmy sú pleomorfné mikroorganizmy, menšie ako bežné baktérie ( 100 - 300 nm ), čím majú veľkosť poxvírusov. Ako najmenšie a najjednoduchšie prokaryonty schopné samostatného rastu a rozmnožovania, obsahujú len málo životne nevyhnutných organel. Patrí k nim predovšetkým trojvrstvová plazmatická membrána, ribozómy s ribozomálnou RNA a dvojvláknová DNA.

Mykoplazmy nemajú bunkovú stenu, čo vedie k osmotickej instabilite, necitlivosti na betalaktamáty a nemôžeme ich farbiť podľa Grama. Aby si vytvorila štrukturálnu oporu, M. pneumoniae využíva vo svojej trojvrstvovej membráne steroly (cholesterol), podobne ako eukaryotické bunky. Vďaka týmto vlastnostiam je potrebná odlišná liečba mykoplazmatických infekcií ako iných bakteriálnych infekcií.

Mykoplazmy sú sú lokalizované obyčajne pericelulárne a aj keď môžu penetrovať do vnútra buniek, nejde o pravé obligatórne intracelulárne parazity, lebo sa dajú kultivovať na umelých živných pôdach. Majú afinitu hlavne k epitelovým bunkám mukóznych membrán, na ktoré sú schopné adherovať za pomoci organel, ktoré umožňujú pohyb mykoplazmy a jej preniknutie mukociliárnou vrstvou sliznice. M. pneumoniae sa obyčajne viaže na bunky trachei a bronchov  a vyvoláva lézie, ktoré sú spojené so zastavením pohybu riasiniek. Toto poškodenie je spôsobené cytotoxínmi M. pneumoniae, rovnako ako aj nepriamo - imunitnou odpoveďou hostiteľa. 

Antigény: Antigénne vlastnosti M. pneumoniae sú určované lipidovými, proteínovými a polysacharidovými zložkami bunkovej membrány a niektorými ďalšími cytoplazmovými proteínmi. Najdôležitejší a sérologicky najčastejšie preukazovaný je glykolipidový antigén. Má povahu hapténu, reaguje s protilátkami v KFR, ale nie je schopný vyvolať tvorbu protilátok in vivo. Ako súčasť lipoproteínového komplexu sa však stáva imunogénny a indukuje tvorbu komplementfixačných, rastovo inhibičných a ďalších protilátok.

Proteínové antigény majú dôležitú úlohu v adherencii mikroorganizmu na hostiteľskú bunku a umožňujú jej parazitický spôsob života. Boli rozdelené na tri aktívne zložky, ktoré navodzujú tvorbu protilátok.

Aj niektoré frakcie povrchových polysacharidových antigénov môžu vyvolávať tvorbu špecifických protilátok.

M. pneumoniae produkuje pomerne dobre definovaný toxín, hemolyzín peroxidovej povahy, ktorý je inhibovaný katalázou a peroxidázou. Má cytotoxický účinok. 

Replikačný cyklus: Mykoplazmy sa množia binárnym delením, keď je delenie cytoplazmy synchronizované s replikáciou genómu. U mykoplaziem sa delenie cytoplazmy môže opozďovať za replikáciou genómu a preto môže dochádzať k tvorbe mnohojadrových vlákien.

Základným útvarom v kultúre je elementárne teliesko, ktoré sa delí buď binárnym delením, alebo prechádza najprv na dlhé homogénne mnohojadrové vlákno. Vo vlákne sa vytvárajú elementárne telieska, ktoré neskôr zmenia vlákno na retiazku kokovitých útvarov. V poslednej fáze delenia sa retiazka rozpadá na jednotlivé koky. Prítomnosť kontraktilných proteínov umožňuje M. pneumoniae kĺzavý pohyb na vlhkom povrchu. 

Epidemiológia: Mykoplazmy sú rozšírené celosvetovo. Vyskytujú sa sporadicky, endemicky a niekedy vo forme epidémií v hromadných zariadeniach a u armády. Vyvolávajú asi 20% všetkých pneumónií celej populácie a až 50% pneumónií v uzavretých kolektívoch ( napr. medzi vojakmi, na internátoch ). Častejšie sú v priebehu jesenných a zimných mesiacov v miernom podnebí. Postihuje všetky vekové kategórie, ale u detí mladších ako 5 rokov prebieha väčšinou asymptomaticky. Postihnutie pľúc sa objavuje len u 3-10% osôb infikovaných týmto mikróbom. V našich podmienkach majú infekcie väčšinou endemický charakter s cyklickými epidemickými vzplanutiami. Intervaly medzi jednotlivými epidémiami boli asi 5-6 ročné, od roku 1991 však dochádza k ich skracovaniu. Ku kontaktu s infekciou dochádza v najmladších vekových skupinách a špecifické ochranné protilátky pretrvávajú do 50-60 roku života, potom ich hladina prudko klesá. Najohrozenejší sú 5-14 roční u ktorých dochádza k reinfekcii. Ochorenie vyvolané M. pneumoniae je popisované predovšetkým v ekonomicky vyspelých spoločnostiach, pretože tu sa expozícia infekcie posúva na neskorší vek, kedy sa ochorenie prejavuje vážnejšími klinickými príznakmi. 

Škála hostiteľov: U Mycoplasma pneumoniae je to človek, ojedinele primáty. 

Infekčná dávka: Zatiaľ je neznáma. 

Rezervoár: Prenáša sa len z človeka na človeka, takisto rezervoárom je len človek. Toto ochorenie nepatrí medzi zoonózy a neprenášajú ho žiadne vektory. 

Inkubačná doba: Pohybuje sa od 6 - 23 dní a jej dĺžka zrejme súvisí s veľkosťou infekčnej dávky. 

Infekciozita: Infikovaná osoba sa stáva infekčnou až asi o týždeň po začatí ochorenia, pravdepodobne v dobe, keď sa objavuje produktívny kašeľ. Ochorenie je prenosné najmenej 10 dní, niekedy môže byť aj dlhšie a je spojené s horúčkovitými záchvatmi. Neskôr infekciozita rýchle klesá, aj keď pôvodcu nákazy možno izolovať aj niekoľko týždňov po odoznení ochorenia. 

Spôsob prenosu: Kvapôčkovou nákazou, aj keď pomalé šírenie v komunitách nesvedčí všeobecne pre prenos vzdušnou cestou. Pomalé šírenie nákazy M. pneumoniae zrejme ovplyvňujú tri faktory: nízka infekčnosť pôvodcu, nízka manifestnosť nákazy a relatívne dlhá inkubačná doba. Dôležitý je hlavne priamy kontakt s infikovanými, alebo s predmetmi, ktoré boli bezprostredne kontaminované chorými v akútnom štádiu; v okolí chorého je vysoké riziko nakazenia. Prenos infekcie M. pneumoniae vyžaduje úzky a dlhodobejší kontakt. Príkladom je rodinné spolužitie. Epidémia sa šíri v populácii taktiež pomaly a môže trvať rok aj dlhšie. 

Virulencia: U M. pneumoniae je spojená s na lipidy naviazanými membránovými proteínmi, ktoré sú na bunkovom povrchu. Výraz špeciálne polárne organely pre sprostredkovanie pripojenia k hostiteľským bunkám je koordinovaná interakcia medzi adhezínmi, interaktívnymi proteínmi a adherenciou prídavnými proteínmi. Usporiadaním adhezínov na vrchole tejto štruktúry môžu mykoplazmy kolonizovať mukózne membrány a povrchy eukaryotických buniek.

M. pneumoniae umožňuje aj vznik iných ochorení a infekcií. Ide o ťažké vírusové a bakteriálne infekcie práve po alebo počas infekcie M- pneumoniae. Je to umožnené vytvorením prostredia, ktoré je anatomicky, fyziologicky a/alebo imunologicky vhodné pre inváziu iných mikroorganizmov a bunkové poškodenie.

Sekvencie adhezínov M. pneumoniae nesú významnú homológiu k štrukturálnym proteínom cicavcov ( CD4 a hlavný histokompatibilný komplex 2. typu ) Táto homológia zrejme vyvoláva odpoveď "proti sebe", ktorá vedie k poruche imunity.

Iné determinanty virulencie:

  · tvorba hydrogén peroxidov a superoxidových radikálov adherujúcimi mykoplazmami

• indukuje oxidačný stres vrátane zničenia bunkovej membrány hostiteľa

  · kompetícia alebo deplécia živín alebo biosyntetických prekurzorov mykoplazmami

- rozrušuje štruktúru a funkciu hostiteľskej bunky

  · prítomnosť puzdru podobnému materiálu a elektrónovo hustých povrchových vrstiev alebo štruktúr

• poskytuje zvýšenú integritu povrchu mykoplaziem a umožňuje imunoregulačné aktivity

  · vysoko frekvenčná fáza a antigénna variácia

• spôsobuje povrchovú rozmanitosť a možnosť vyhnúť sa imunitnému systému hostiteľa

  · sekrécia mykoplazmatických enzýmov

• ako sú fosfolipázy, ATP- ázy, hemolyzíny, proteázy a nukleázy do hostiteľskej  bunky, čo vedie k lokálnemu prerušeniu tkaniva, dezorganizácii a chromozomálnym aberáciám

  · intracelulárna prítomnosť

• spôsobuje latentný alebo chronický stav a rezistenciu na mykoplazmicídne imunitné mechanizmy a selektívnu terapiu liekmi

Patogénne mykoplazmy preskupujú DNA pomocou početných kópií adhezínových génových sekvencií, aby si vynahradili prirodzenú nevýhodu malého genómu. Toto "génové miešanie" umožňuje vysoký počet reinfekcií pacientov.  

Imunológia: Imunologická reakcia hostiteľa na infekciu M. pneumoniae nie je doposiaľ úplne objasnená. Infekcia vyvoláva tvorbu antilipidových protilátok, namierených proti lipoproteínu bunkovej membrány, ktoré viažu komplement. Komplementfixačné protilátky majú charakter protilátok triedy IgG a IgM. V tvorbe aj pretrvávaní protilátok sa zisťuje veľká individuálna variabilita. Dospelí obvykle tvoria väčšie množstvo IgG protilátok než deti. Špecifické IgM protilátky sú detekované častejšie u mladších pacientov, než u starších. Tieto môžu pretrvávať až do 5 mesiacov po infekcii. Prítomnosť antilipidových protilátok neznamená rezistenciu k reinfekcii. Sú len odrazom predchádzajúcej infekcie, nie však ukazovateľom imunity organizmu.

Je nepochybné, že v rezistencii k infekcii M. pneumoniae sa uplatňuje tiež imunita sprostredkovaná bunkami. U respiračných infekcií boli pozorované pozitívne testy pozdnej kožnej precitlivelosti, transformácia lymfocytov a inhibícia migrácie makrofágov.

Rezistencia k infekcii je výsledkom komplexného pôsobenia rady imunitných pochodov, v ktorých sa uplatňujú špecifické lokálne i humorálne protilátky, imunita sprostredkovaná bunkami a určite aj nešpecifické obranné mechanizmy.

K prvej infekcii človeka M. pneumoniae dochádza už v najmladšom veku. Primárne infekcie prebiehajú väčšinou s miernymi klinickými príznakmi alebo asymptomaticky. Dochádza k senzibilizácii organizmu a až pri ďalšom kontakte s infekciou reaguje makroorganizmus plne rozvinutým ochorením. Teória senzibilizácie organizmu po prvom styku s infekciou a následnom vzniku pneumónie a ďalších komplikácií po ďalšej infekcii radí ochorenia   M. pneumoniae  medzi patoimunologické ochorenia. 

Patogenéza: Doposiaľ nie je úplne preskúmaná. Patogenetický účinok je vyvolaný dvoma mechanizmami, ktoré pôsobia spoločne: Prvým je účinok toxických substancií, ktoré mikroorganizmus produkuje a druhým je účasť hostiteľskej imunitnej odpovede. 

Klinické príznaky:

Postihnutie pľúc

V typických prípadoch je ochorenie spôsobené M. pneumoniae ľahký, spontánne sa hojaci respiračný infekt, vyskytujúci sa hlavne u osôb vo veku 5-25 rokov. Začiatok je pozvoľný, so zvýšenou teplotou, únavou, malátnosťou, kašľom, bolesťami hlavy a svalov, neskôr faryngitídou , tracheobronchitídou a bronchitídou. Zriedkavejšie sa objavujú zápaly spojiviek, stredoušia, tvárových dutín, syndróm dychovej tiesne a zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín. Počet bielych krviniek býva normálny alebo len mierne zvýšený, niekedy sa pozoruje eozinofília, sedimentácia býva vysoká. Asi u 1/3 až 1/2 pacientov sa dokazujú vysoké hladiny chladových aglutinínov. Auskultačné nálezy sú slabé. U 3-10% osôb dochádza k postihnutiu pľúc. Pneumónie majú pozvoľný začiatok na rozdiel od náhleho začiatku klasických bakteriálnych pneumónií. Na rtg. býva nález popisovaný ako atypická pneumónia, ale obvykle bývajú postihnuté dolné pľúcne laloky. Popísané boli aj zápaly horných pľúcnych lalokov alebo obojstranné infiltráty pľúc. Subklinické infekcie sú bežné a ochorenie označované ako "mierna pneumónia" (walking pneumonia) prebieha zvyčajne mierne.

Veľká väčšina infikovaných osôb sa aj bez akejkoľvek liečby uzdraví, ťažké postihnutie pľúc sa objaví niekedy aj u ľudí považovaných za úplne zdravých a niekedy dôjde aj k úmrtiu.

Osoby s imunodeficitom alebo kosáčikovitou anémiou majú veľké riziko vzniku pľúcnych komplikácií ako sú pľúcne abscesy, tvorba pneumatokél, rozsiahla konsolidácia pľúcnych lalokov alebo rozsiahle výpotky.

Mimopľúcne manifestácie nákazy

Sú veľmi pestré a môžu postihnúť takmer každý orgán. Komplikácie sú najčastejšie neurologické, hematologické, dermatologické, kardiologické a postihnutie gastrointestinálneho, renálneho a mukoskeletálneho systému. Komplikácie sa objavujú za 1-23 dní po začiatku respiračných obtiaží. U niektorých pacientov môže dôjsť k postihnutiu rôznych orgánov bez predchádzajúceho respiračného ochorenia.

Neurologické komplikácie. Najčastejšie sa jedná o meningoencefalitídu. Môže sa vyskytnúť aj aseptická meningitída, vzostupná paralýza, Guillain-Barré syndróm, transverzálna myelitída, akútna psychóza, cereberálna ataxia a obrny hlavových nervov. Ojedinele sa popisuje aj súčasný výskyt niekoľkých neurologických komplikácií. Úmrtnosť pri týchto komplikáciách je síce nízka (10%), ale ústup potiaží je pomalý a u niektorých pacientov zostáva trvalé postihnutie v podobe chabých obŕn, para- a hemiplégie alebo afázie. U pacientov s postihnutím CNS bývajú zmeny v likvorovom náleze. Kultivácia   M. pneumoniae z likvoru sa podarila len v ojedinelých prípadoch. Na EEG môžu byť zmeny v podobe generalizovaných nízkych vĺn.

Hematologické komplikácie. Typickým prejavom nákazy M. pneumoniae je objavenie sa IgM chladových aglutinínov proti I antigénu erytrocytov. Nachádzajú sa u 33-76% pacientov. Následkom toho osoby majú značnú hemolytickú anémiu s pozitívnym Coombsovým testom, zisťovanú za 2-3 týždne po začiatku respiračného ochorenia. Subklinická hemolýza je častým prejavom mykoplazmatickej nákazy. K iným hematologickým komplikáciám patrí Raynaudova choroba, útlm kostnej drene, hemoglobinúria a zlyhanie ľadvín, trombocytopénia a diseminovaná intravaskulárna koagulácia.

Dermatologické komplikácie. U pacientov sa pozorujú zmeny na koži a slizniciach. Objavujú sa obvykle za 2 týždne od začiatku ARO a môžu pretrvávať ešte dlho po vymiznutí respiračných potiaží. Väčšina postihnutých pacientov sú muži mladší ako 20 rokov, medzi ktorými prevažujú pacienti s preukázanou pneumóniou. Exantém býva rôzny: makulárny, makulopapulárny, urtikariálny ale i petechie. Tieto nie sú klinicky závažné. Obávanou komplikáciou je však erythema multiforme major alebo Stevens-Johnsonov syndróm. Postihnutí majú veľké vezikulobulózne lézie a ťažko postihnuté sliznice spojiviek, úst, zažívacieho traktu a močovej rúry. Ojedinele sa podarila izolácia M. pneumoniae z búl pacientov.

Kardiologické komplikácie. Postihnutie myokardu  M. pneumoniae býva omnoho častejšie ako sa doposiaľ usudzovalo. Objavuje sa až u 4,5% infikovaných osôb. Vyskytla sa perikarditída, myokarditída, kompletný blok, srdečné zlyhanie i kardiálne úmrtie. Týmto komplikáciám zväčša predchádza respiračný infekt a laboratórne sa dokáže nákaza MP pri neúčasti iných infekčných agens. Obvykle sú takto postihnutí starší pacienti, ktorí nemajú v anamnéze kardiálne potiaže. Možné sú dlhodobé následky. Iba vzácne sa podarilo izolovať MP z perikardiálnej tekutiny.

Gastrointestinálne a renálne komplikácie. Sú väčšinou nešpecifické ako strata chuti do jedla, zvracanie, hnačka a bolesti v bruchu. Pravidelne sa nachádzajú zvýšené hodnoty aktivity transamináz a známky poruchy funkcie pečene, ikterus však vzniká výnimočne. Popísaných je aj niekoľko prípadov pankreatitídy. Predpokladá sa že glykolipidový antigén MP skrížene reaguje s poškodeným tkanivom pankreasu.

Komplikácie mukoskeletárneho systému.  Bežné sú bolesti svalov a kĺbov. Popísané sú aj potiaže podobné reumatickej horúčke so sťahovavým zápalom veľkých kĺbov. U všetkých dochádza k úplnému uzdraveniu bez následkov.

Rôzne. Vzácnou komplikáciou je akútna glomerulonefritída, tubulointersticiálna nefritída a absces vajcovodov a vaječníkov. 

Citlivosť na antibiotiká:

Mykoplazmy sú citlivé na tetracyklíny, erytromycín, gentamycín, doxycyklín, aminoglykozidy, makrolidy, klindamycín, fluorochinolóny, trovafloxacín, moxifloxacín.

U respiračných ochorení sa bežne podávajú hlavne tetracyklíny a erytromycín. Ani jeden z týchto liekov nevedie k eliminácii mykoplaziem z dýchacieho traktu, ale významne skracuje trvanie kašľa, horúčok a rtg preukázateľného ústupu pneumónie. Podmienkou úspešnej liečby je podávanie antibiotík v obvyklých dávkach najmenej po dobu 10-14 dní, aj keď klinický stav sa môže upraviť už skôr. Pri kratšej liečbe môže dôjsť k rekrudescencii ochorenia.

Doposiaľ sa nepodarilo pripraviť účinnú vakcínu.

Nie je úplne jasný význam erytromycínu a tetracyklínov pre terapiu mimopľúcnych komplikácií. Dochádza k nim aj napriek včasnej a účinnej liečbe niektorých pacientov. U pacientov s ťažkým poškodením dýchacích ciest, s erythema multiforme major a chladovou hemolytickou anémiou, môžu byť prospešné kortikosteroidy v kombinácii s príslušnými antibiotikami a intenzívnou starostlivosťou.

Rezistencia na antibiotiká:  Mycoplasma pneumoniae je prirodzene rezistentný na penicilíny a cefalosporíny, pretože nemá bunkovú stenu, ďalej je rezistentný na rifampicín a trimethoprim. Ojedinelá rezistencia na tetracyklín je pripisovaná nadobudnutiu génu tetM. 

Citlivosť na dezinfekčné látky: Agens je citlivé na množstvo dezinfekčných látok - 1% chlórnan sodný (persteril), 70% etenol, glutaraldehyd, formaldehyd. 

Inaktivácia fyzikálnymi prostriedkami: Mykoplazmy sú citlivé na vysušenie, ničí ich vlhké teplo (121°C počas 15 min.) a suché teplo (160-170°C počas 1hod.) 

Prežívanie mimo hostiteľa: Na vzduchu (rel. vlhkosť 10%) prežíva asi 50 hodín, na vzduchu (rel. vlhkosť 90%) asi 20 hod., na vzduchu (rel. vlhkosť 30-80%) prežíva menej ako 10 hod. 

Laboratórna diagnostika: V diagnostike mykoplazmových nákaz sa používa kultivácia, mikroskopické a  sérologické vyšetrenia, molekulárno-biologické vyšetrenia a metódy priameho dôkazu Mykoplazmy pneumoniae v klinickom materiáli.

Kultivačný dôkaz M. pneumoniae.

M. pneumoniae je kultivačne veľmi náročný mikrób, ktorého kultiváciu zvládlo málo laboratórnych pracovísk. Izolácia nie je len náročná, ale aj zdĺhavá, robí sa na pevných a tekutých pôdach a tiež na kombinovaných, tzv. difázických. Pôdy vyžadujú najmä proteíny (konské sérum), kvasnicový extrakt a ako substát slúži D-glukóza. Fenolová červeň sa pridáva ako pH indikátor rastu a antibiotiká (PNC, polymyxin B, amphotericin B) potláčajú inú bakteriálnu flóru. Na rutinné použitie sa používajú komerčne vyrábané PPLO bujónové a agarové médiá. Kultivácia prebieha pri teplote 36-37°C a atmosfére 5%CO₂ a 95%N₂ .   M. pneumoniae sa však dobre množí aj za aeróbnych podmienok. Kolónie na pevnej pôde sú veľmi typické, vzhľadu "volského oka",okrúhle, konvexné, homogénne granulované, čiastočne vrastené do agaru a majú priemer 10-100mm. Kultivácia trvá 7-14 dní ( so subkultiváciou až niekoľko týždňov ) a hodnotí sa počtom mykoplazmových kolónií (CFU/ml), ktoré sa odčítavajú mikroskopicky pri zväčšení 30-100x. Pre lepšie znázornenie kolónií sa používa Dienesovo farbenie metylénovou modrou, špecifické pre mykoplazmy. Je potrebné odlíšiť pseudokolónie (kryštály kalciových a magnéziových solí). Odlišujú sa na základe morfológie alebo zahriatím podozrivých kolónií na 60°C 30 min.. Toto inaktivuje mykoplazmy, nie však pseudokolónie. U každého materiálu sa vykonávajú najmenej 3 slepé pasáže, než sa prehlási materiál za negatívny.

Pri diferenciácii mykoplaziem sa využíva ich rozdielna metabolická aktivita: ureaplazmy metabolizujú ureu a vyžadujú nižšie pH, M. fermentans metabolizuje glukózu a arginín, M. hominis arginín, M. pneumoniae a M. genitalium skvasujú glukózu.

Pre identifikáciu ľudských mykoplaziem sa používa aj rastovo inhibičný test (RIT), kde sa jednotlivé druhy mykoplaziem dokazujú za pomoci hyperimúnnych sér.

Mikroskopické vyšetrenia. Mikroskopicky možno vyšetriť odobratý klinický materiál ihneď,   s dôkazom gramnegatívnych kokoidných až filamentárnych foriem na hranici viditeľnosti svetelného mikroskopu. Transmisívna elektrónová mikroskopia znázorní trojvrstvovú cytoplazmatickú membránu. Selektívne a rýchle je farbenie DNA na ultraštrukturálnej úrovni.

Sérologická diagnostika: V sérologickej diagnostike je možné použiť inhibičné testy ( zábrana rastu mykoplaziem alebo tvorby ich metabolických produktov ), chladový aglutinačný test   ( je nešpecifický, citlivosť len asi 50% ) a dôkaz protilátok proti celobunkovým alebo izolovaným mykoplazmovým antigénom ( KFR, ELISA,  imunofluorescenčný test, dot-blot a Western blot ). Vhodné je porovnávať vždy párové vzorky sér ( odobraté s odstupom 2-3 týždne ) s dôkazom sérokonverzie alebo vzostupu titrov protilátok, čo určuje recentnú nákazu, prípadne rozvoj choroby. Pri vyšetrení jednej vzorky séra je dôležitá "cut-off" hodnota podľa určenia v príslušných diagnostických súpravách. Väčšina laboratórií používa metódy KFR   (ktorá bola považovaná za zlatý štandard v diagnostike mykoplazmových infekcií aj keď môže byť zaťažená nešpecifickými nálezmi), kde viac ako 4-násobný vzostup titrov sa považuje stále za hodnoverný dôkaz čerstvej infekcie. IgM protilátky dokazované ELISou sú dobrým ukazovateľom infekcie, nemusia však byť prítomné pri reinfekciách. Preto negatívny nález nevylúči akútnu infekciu, hlavne u osôb starších ako 45 rokov. Výborným indikátorom čerstvej nákazy je dôkaz špecifických IgA.

Séra sa dajú ďalej vyšetrovať imunofluorescenčnou metódou na dôkaz špecifických IgM protilátok pomocou monoklonálnej protilátky značenej fluoresceínom. Je tu však vysoké percento falošne negatívnych výsledkov, takže jeho pozitívna prediktívna hodnota je asi 50%.

Rovnako je možný aj dôkaz antigénu M. pneumoniae v spúte a v aspirovaných sekrétoch z nosohltanu, pomocou nepriamej fluorescencie a monoklonálnych protilátok a pomocou enzymatickej imunoanalýzy (EIA).

Imunoblotting sa používa ako konfirmačná sérologická metóda a nie je bežne dostupný v rutinných laboratóriách.

Molekulárno-biologické vyšetrenia. Tieto vyšetrenia (DNA sondy, PCR) umožňujú rýchlu detekciu mykoplaziem, sú veľmi citlivé a môžu byť pozitívne aj u pacientov užívajúcich antibiotiká a sérologicky negatívnych pacientov. Možnosť dôkazu mykoplaziem u asymptomatických pacientov je na jednej strane výhodná (včasná diagnostika pred nástupom protilátkovej odpovede), na druhej strane môže spochybňovať výsledky (falošná pozitivita?) a význam mykoplaziem pri vyšetrovanom infekčnom procese.

Na základe cDNA vzoriek možno detekovať ribozomálnu RNA M. pneumoniae, na detekciu DNA M. pneumoniae sa používa polymerázová reťazová reakcia (PCR).

Podľa údajov z literatúry, v porovnaní s klasickou kultiváciou M. pneumoniae má PCR senzitivitu asi 78%, špecificitu a pozitívnu prediktívnu hodnotu 100%. Vysoká pozitívna prediktívna hodnota ukazuje, že pozitivitu pomocou PCR môžeme pridať ku kritériám diagnózy infekcie M. pneumoniae a môže dokonca nahradiť pozitívnu kultiváciu. Vzhľadom na nižšiu senzitivitu PCR zo vzoriek výterov z hrdla by sa mala PCR kombinovať s KFR na stanovenie rýchlej a spoľahlivej diagnózy infekcie M. pneumoniae. 

Odber, skladovanie a transport materiálu na laboratórne vyšetrenie. Materiál na kultivačné pokusy odoberáme zásadne v akútnej fáze ochorenia, najneskôr do 5 dní od začiatku ochorenia. Na kultivačné vyšetrenie používame hlavne výter z nosohltanu, spútum a bronchoalveolárnu laváž. Iný klinický materiál - likvor, pľúcne tkanivo, tracheálne sekréty, kožné lézie, pleurálna tekutina, synoviálna tekutina, tracheálny aspirát môže byť tiež použitý na kultiváciu, ale záchytnosť býva malá.

Výtery sa získavajú zo zadnej steny nosohltanu suchým vatovým tampónom. Po urobení výteru sa tampón zalomí do 2 ml transportného média, ktoré slúži zároveň ako inokulum pre kultivačné pôdy. Ako transportné médium sa používa PPLO bujón s prídavkom želatíny alebo bovinného albumínu, tháliumacetátu a PNC.

Spútum, najlepšie ranné sa odoberá do sterilnej nádobky. Materiál sa uchováva až do vyšetrenia v transportnom médiu v zmrazenom stave (-20°C a nižšie). To isté platí aj o ďalšom klinickom materiáli.

Na sérologické vyšetrenie sa odoberajú dve vzorky krvi: prvá v akútnej fáze ochorenia, druhá v rekonvalescencii ( o 2-3 týždne po prvej vzorke ). Sterilne získané séra uchovávame až do vyšetrenia v zmrazenom stave (-20°C a nižšie). Zásadne vyšetrujeme obe vzorky sér naraz a hodnotíme dynamiku titrov špecifických protilátok. 
 

Prevencia. Špecifická prevencia mykoplazmových nákaz vo forme účinnej vakcíny zatiaľ nie je. Nešpecifická prevencia je podobná ako pri iných respiračných nákazách. 

Nebezpečenstvo laboratórnej nákazy. Od roku 1976 bolo vo svete hlásených niekoľko prípadov laboratórnej nákazy M. pneumoniae.

Zdrojom možnej nákazy sú hlavne vyšetrované vzorky, ako krv, likvor, amniotická tekutina, moč, spútum, pleurálna tekutina, bronchoalveolárna laváž, výtery z nazofaryngu a pod. Primárne nebezpečenstvo predstavuje expozícia slizníc kvapôčkam infekčného aerosolu, prípadne parenterálna inokulácia alebo požitie. 

Požiadavky na bezpečnosť pri práci s infekčným materiálom. Všetky metodiky, materiál a zariadenia musia zodpovedať úrovni biobezpečnosti 2 ( BSL 2 ) pre všetky práce s klinickým materiálom alebo s kultúrami. Osobitné odporúčania sa týkajú materiálov silne schopných tvoriť aerosoly.

Pri práci sa používa ochranné oblečenie a to laboratórny plášť a gumené rukavice, prípadne rúška pri priamom kontakte s infekčným materiálom. 

Likvidácia infekčného materiálu. Po práci je potrebné nechať usadiť prípadné aerosóly, rozliate látky starostlivo prikryť papierovou vatou a poliať persterilom 1% smerom od okrajov k stredu a nechať pôsobiť dostatočne dlhý čas (30 min.)

Pred likvidáciou musí byť infekčný materiál dekontaminovaný. Likviduje sa chemickou dezinfekciou, sterilizáciou parou alebo spálením. 
 

Z literatúry spracovala RNDr. Renáta Kissová